استمارة تقديم توجه إلى توجهات الجمهور

أهلا وسهلا على صفحة توجهات الجمهور على موقع كلاليت سمايل، تُستخدم هذه الاستمارة لتقديم توجه من قبل أي شخص وحول أي موضوع يتصل بالعلاج والخدمة في عياداتنا.

لحظة قبل تعبئة الاستمارة:

قبل التوجه إلينا من خلال الاستمارة عبر الانترنت، من المهم محاولة استخلاص الاستفسار أمام العيادة المعالجة.

ماذا ترفق مع الاستمارة:

لتحسين معالجة توجهك، يجب تجهيز الملفات التي تحتوي على المستندات ذات الصلة التي تدعم توجهك. (إن وجدت). إذا كان التوجه أو تقديم الشكوى باسم شخص آخر ولست الوصي له أو لها فيجب تعبئة وإرفاق استمارة توكيل. إذا كان التوجه يتعلّق بجودة العلاج الطبي، يجب إرفاق استمارة تنازل عن السرية الطبيّة.

من المهم أن تعرف/ي:

نبذل قصارى جهدنا لتأمين المعلومات والمحافظة على سريّة المعلومات، مع ذلك من المهم أن تعلم/ي أن مرور البريد الإلكتروني (بما فيها الملفات التي ترغب بإرفاقها) يتم من خلال الشبكة العنكبوتية العامة وبالتالي فلا دخل و/أو مسؤولية لكلاليت سمايل/تجميل/ مشليماه عن تأمين المعلومات أو نوعيّة الاتصال في هذه القناة. من خلال إرفاق الملفات وإرسالها بالبريد الإلكترونيّ فإنك تقر/تقرين بهذا أنك تعلم/تعلمين أن كلاليت سمايل لا تتحمل أيّ مسؤوليّة من أي نوع كان عن تأمين المعلومات وأن ما ورد أعلاه خاضع لسياسة حماية المعلومات على الشبكة العنكبوتية العامة.

لتنزيل استمارة تنازل عن السريّة

عبئ استمارة الشكوى

*שדות חובה

التفاصيل الشخصيّة

الشكوى باسميالشكوى باسم شخص آخر

الاسم الشخصيّ*

اسم العائلة*

رقم بطاقة الهوية*

رقم بطاقة الهويّة يشمل الرقم الإضافي وبدون الأصفار الابتدائيّة من جهة اليسار

التفاصيل الشخصيّة لمقدّم الشكوى

إذا لم تكن الوصيّ فيجب إرفاق توكيل موقّع

الاسم الشخصيّ*

اسم العائلة*

رقم بطاقة الهوية*

رقم بطاقة الهويّة يشمل الرقم الإضافي وبدون الأصفار الابتدائيّة من جهة اليسار

وسيلة الاتصال

هاتف*

هاتف إضافيّ

البريد الإلكترونيّ

العنوان

شارع*

رقم بطاقة الهوية*

البلدة*

تحميل ملفات

يمكن تحميل ما يصل إلى 8 ميجا ملفات بتنسيق JPG, PDF, DOCX

محتوى التوجه

يجب كتابة محتوى التوجه بشكل مفصّل قدر الإمكان

محتوى التوجه

مقدّم الخدمة*

يمكن الاتصال أيضا عبر البريد الإلكتروني: pniotshila@clalit.org.il أو هاتف: 879-700-700-1 أو فاكس: 6360845-03

ملاحظة: تبذل كلاليت قصارى جهدها لتأمين المعلومات والمحافظة على سريّة المعلومات، مع ذلك من المهم أن تعلم/ي أن مرور البريد الإلكتروني (بما فيها الملفات التي ترغب بإرفاقها) يتم من خلال الشبكة العنكبوتية العامة وبالتالي فلا دخل و/أو مسؤولية لخدمات الصحة العامة عن تأمين المعلومات أو نوعيّة الاتصال في قناة المرور هذه. من خلال إرفاق الملفات وإرسالها بالبريد الإلكترونيّ فإنك تقر/تقرين بهذا أنك تعلم/تعلمين أن كلاليت لا تتحمل أيّ مسؤوليّة من أي نوع كان عن تأمين المعلومات وأن ما ورد أعلاه خاضع لسياسة حماية المعلومات على الشبكة العنكبوتية العامة.