טופס הגשת פנייה לפניות הציבור

ברוכים הבאים לעמוד פניות הציבור באתר כללית סמייל. טופס זה משמש להגשת פנייה על-ידי כל אדם, על כל נושא, הנוגע לטיפול ולשירות במרפאות שלנו.

רגע לפני שמתחילים: לפני שפונים אלינו באמצעות הטופס המקוון, חשוב לנסות ולמצות את הבירור מול המרפאה המטפלת.

מה לצרף לפנייה?

כדי לייעל את הטיפול בפנייה שלכם, יש להכין מראש קבצים הכוללים את המסמכים הרלוונטיים התומכים בפנייתכם (אם קיימים). אם אתם פונים או מגישים תלונה בשם מישהו אחר ואינכם האפוטרופוס שלו או שלה יש למלא ולצרף טופס ייפוי כוח. במקרה של פנייה הנוגעת לאיכות הטיפול הרפואי, יש לצרף גם טופס ויתור סודיות רפואית.

חשוב לדעת:

אנו נוקטים במירב המאמצים לאבטחת המידע ולשמירה על סודיות המידע, אך יחד עם זאת, תעבורת המייל מתבצעת באמצעות רשת האינטרנט הציבורית ומשכך לכללית סמייל, או כללית אסתטיקה או כללית רפואה משלימה אין כל נגיעה ו/או אחריות לאבטחת המידע ולטיב התקשורת בערוץ זה. בעצם שליחת הפנייה, צרוף הקבצים ושליחתם באמצעות המייל את או אתה מצהירים כי ידוע לכם שכללית סמייל אינה נושאת בכל אחריות שהיא לאבטחת המידע והנ"ל כפוף למדיניות הגנת המידע  של רשת האינטרנט הציבורית.

מלאו את טופס התלונה

*שדות חובה

    פרטים אישיים

    התלונה בשמיהתלונה בשם מישהו אחר

    שם פרטי*

    שם משפחה*

    תעודת זהות*

    תעודת זהות כולל ספרת ביקורת וללא אפסים מובילים משמאל

    פרטים אישיים של המתלונן

    אם אינך אפוטרופוס יש לצרף ייפוי כוח חתום

    שם פרטי*

    שם משפחה*

    תעודת זהות*

    תעודת זהות כולל ספרת ביקורת וללא אפסים מובילים משמאל

    אמצעי תקשורת

    טלפון*

    טלפון נוסף

    מייל

    כתובת

    רחוב*

    מספר*

    יישוב*

    העלאת קבצים

    ניתן לעלות קבצים עד 8 מגה, בפורמט JPG, PDF ו DOCX

    תוכן הפניה

    יש לכתוב את תוכן הפניה בצורה מפרוטת ככל הניתן

    תוכן הודעה

    נותן השירות*

    ניתן ליצור קשר גם במייל PniotShila@clalit.org.il או בטלפון 1-700-700-978 או בפקס 03-5480636

    לידיעתך - כללית נוקטת מירב המאמצים לאבטחת המידע ושמירת סודיות המידע. יחד עם זאת חשוב שתדע/י כי תעבורת המייל (לרבות הקבצים אשר ברצונך לצרף) מתבצעת באמצעות רשת האינטרנט הציבורית ומשכך הרי שלשירותי בריאת כללית אין כל נגיעה ו/או אחריות לאבטחת המידע ולטיב התקשורת בערוץ תעבורה זה. בעצם צירוף הקבצים ושליחתם באמצעות המייל הינך מצהיר/ה כי הינך יודע/ת שאין כללית נושאת בכל אחריות שהיא לאבטחת המידע והנ“ל כפוף למדיניות הגנת המידע של רשת האינטרנט הציבורית.

    תודה שפנית לכללית סמייל

    כדי להעניק לך תגובה ראויה אנחנו בודקים את הנתונים. פנייה רפואית תיענה עד 30 ימים ופנייה מנהלתית תיענה עד 14 ימים.

    לדף הבית